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天台县长期护理保险制度暂行办法实施细则

根据天台县人民政府办公室《关于印发(天台县长期护理保险制度暂行办法)的通知》(天政办发〔2018〕44号,以下简称《暂行办法》),制订本实施细则。 一、《暂行办法》的实施范围和对象 试点初期,暂限于我县职工医保参保人员。待条件成熟后,参保范围扩大到城乡医保参保人员。 二、享受待遇条件 参保人员同时符合以下三个条件的,可享受长期护理保险待遇: (一)正常享受基本医疗保险待遇; (二)因年老、疾病、伤残导致失能,经过不少于6个月的治疗后仍需长期照护,并经失能评估评定为重度失能; (三)在长期护理保险定点服务机构接受护理,或接受定点服务机构护理人员上门护理。享受医疗机构护理服务的,应同时符合以下条件之一: 1.因病情需要长期使用气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种导管的; 2.需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的; 3.因各种原因导致昏迷,短期治疗不能好转的; 4.患各种严重不可逆型疾病且全身瘫痪、偏瘫、截瘫并且生活完全不能自理,需要长期支持治疗的。 三、待遇申请 (一)参保人员申请享受待遇的,由本人或其代理人带医疗诊断证明和完整的病历资料向经办机构委托的第三方机构提出。 (二)经办机构委托的第三方机构受理后,应在15日内组织进行失能评估,在30日内作出评定结论并报县长期护理保险领导小组办公室审议(长期护理保险制度施行初期以及享受待遇人员集中复评期间,可根据实际情况另行制定失能评估工作方案)。参保人员有下列情形之一的,当次评估终止: 1.经审核不符合失能评估条件的; 2.拒不进行失能等级评估医学检查和诊断的; 3.无正当理由不配合失能等级评估的。 (三)失能评估应由2名以上有资质的评估专家担任,持证上岗,并采取现场上门方式开展。经办机构组建相应的失能评估专家团队,供其委托的第三方机构选择。评估专家必须具备临床医学、护理、康复、精神等专业资格,并具有中级以上专业技术职称,同时没有相关违法违规等不良记录。评估专家上岗前需经长期护理保险相关业务培训和考核。 (四)失能评估标准暂参照《日常生活活动能力评定量表》(Barthel指数评定量表)优化后执行。失能评估除对失能等级作出评定外,还应对参保人员的身体状况和服务需求进行评估。 (五)县长期护理保险领导小组办公室应在5日内,对上报的失能评估结果进行审议。失能评估结果经审议并公示无异议后,由经办机构委托的第三方机构登记备案并通知申请人。 (六)申请人对失能评估结果有异议的,可自收到评定结论之日起10个工作日内向经办机构或其委托的第三方机构申请复评。经办机构或其委托的第三方机构受理复评申请后,按本条第(二)至(五)项的规定重新组织失能评估。参加初评与复评的评估专家应避免重复。 (七)经失能评估未构成重度失能的参保人员,自评定结论作出之日起6个月后,因病情或生活自理能力发生变化的,可向经办机构委托的第三方机构申请再次评定。 (八)失能评估费标准暂定为每人次150元,主要用于评估所需的劳务开支和相关办公支出。评估专家休息期间参加评估工作的,其劳动报酬按每评定人次50元的标准计发。 (九)参保人员首次进行失能评估以及享受待遇人员每两年定期复评所需评定费用,由长期护理保险基金承担。因对评定结论有异议或因病情、生活自理能力发生变化申请复评的,所需评定费用先由参保人员个人缴纳,经复评达到重度失能标准的,评定费用由长期护理保险基金支付;未达到重度失能标准的,评定费用由个人承担。 四、待遇核准 (一)经失能评估符合享受待遇条件的参保人员,自评定结论作出的次日起开始享受长期护理保险待遇。参保人员按照评定结论结合自身实际,选择医疗机构护理、养老机构护理、居家护理等其中一种服务方式。 (二)参保人员在享受长期护理保险待遇期间,中断基本医疗保险待遇的,其长期护理保险待遇同步中断;基本医疗保险待遇恢复后,长期护理保险待遇同步恢复。 (三)参保人员在享受长期护理保险待遇期间,变更定点服务机构的,由各定点服务机构分别结算费用。入住新的定点服务机构后,从次日起继续享受长期护理保险待遇。 (四)长期护理保险要与基本医疗保险、工伤保险等社会保险制度,以及居家养老服务、重度残疾人护理补贴等政府补贴制度进行衔接。参保人员可根据自身实际选择享受其中一项待遇,不得重复享受。各部门之间应当建立有效的信息互通机制,避免相关待遇重复支出。 五、待遇结算 (一)参保人员在定点服务机构发生的护理费用,凭本人社会保障卡联网结算,应由个人承担的费用,由参保人员个人支付给定点服务机构;应由长期护理保险基金支付的费用,由定点服务机构向经办机构结算。 (二)参保人员居家接受专业护理人员上门护理的,提供服务的定点服务机构应当为参保人员提供每天不少于1次、每次不少于30分钟的护理服务,所发生的护理费用凭经参保人员或其近亲属审核确认的护理券记账。 (三)护理服务内容主要包括清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧位与安全照料、病情观察、心理安慰、导管照护、康复照护及清洁消毒等日常生活照料项目。 (四)参保人员在定点服务机构接受护理服务时,因病情需要住院治疗的,应与定点服务机构结清本次护理费用,并自转住院治疗的次日起暂停享受长期护理保险待遇。参保人员出院后需继续接受护理服务的,应及时向经办机构委托的第三方机构申报恢复待遇。 (五)参保人员不得同时享受两种及以上类型的护理服务待遇,享受待遇期间要求变更护理服务方式的,应报经办机构委托的第三方机构核准,自核准的次日起按新的护理服务方式享受待遇(所选护理服务方式不在原评定结论允许范围的,应重新进行失能评估);未及时上报,擅自变更护理服务方式的,长期护理保险基金将按照较低的一种待遇标准支付。 (六)已享受长期护理保险待遇的失能人员,每两年重新进行一次长期护理失能评估。经评定不再符合重度失能条件的,自重新评定结论作出的次日起暂停享受长期护理保险待遇。 (七)参保人员死亡或其他原因终止的,自终止次日起停止享受长期护理保险待遇。 六、定点服务机构管理 (一)具备《暂行办法》第二十条规定条件的县内医疗机构、养老机构、残疾人托养机构及其他企业或社会组织,愿意承担长期护理保险服务的,可携带以下材料向经办机构委托的第三方机构提出定点申请: 1.定点服务机构申请表; 2.医疗机构的,提供《医疗机构执业许可证》正本或副本复印件1份;养老机构的,提供《养老机构设立许可证》正本或副本复印件1份;其他机构的,应提供相关行政部门颁发的养老或护理服务的资质证明复印件1份。需取得《营业执照》方可开展服务的,应同时提供《营业执照》复印件1份; 3.业务用房产权证明或租赁合同原件及复印件1份;服务能力介绍资料、内部各项管理制度清单、主要护理服务设备清单、计算机及网络设备清单各1份; 4.法人身份证复印件及法人信用信息查询报告原件各1份; 5.职工名单及社会保险参保名单各1份; 6.按规定应提供的其他材料。 经办机构委托的第三方机构受理后,应在30日内进行现场审核。经审核符合定点条件的,报县长期护理保险领导小组办公室审议通过并公示无异议后,纳入定点范围。 (二)定点服务机构经改造符合开通服务条件的,与经办机构签订服务协议后可开展长期护理保险服务。服务协议应明确双方的权利义务,约定服务范围、结算标准和结算方式等内容。 (三)定点服务机构提供长期护理服务的人员应是执业医师、执业护士,参加专业护理职业培训并考核合格的人员,以及其他符合条件的人员。 (四)定点服务机构为医疗机构、养老机构或残疾人托养机构的,可选择长期24小时连续护理、定期上门居家护理的方式开展服务;为其他企业或社会组织的,仅可选择定期上门居家护理的方式开展服务。提供长期24小时连续护理服务的定点服务机构,应设置单独护理区域,并配备相应的护理床位。 (五)定点服务机构应主动公开服务场所、规模、人员,以及服务内容、收费价格、服务标准等基础信息,供护理对象根据其自身条件和需要进行选择。 (六)定点服务机构应与参保人员或其近亲属协商一致,并签订服务协议后方可为参保人员提供服务。定点服务机构应尊重护理对象的选择权利,以发挥其对护理质量的监督和评价作用。 (七)定点服务机构在提供护理服务的过程中,应规范各项服务内容,尤其要尊重护理对象的生命尊严,突出对护理对象的人文关怀,尽可能地为护理对象提供舒适、安宁的长期护理服务。 七、业务经办 通过招标方式确定商业保险公司等各类社会力量的第三方机构,委托其承担长期护理保险失能评估、护理服务日常监管等具体经办工作,所需费用从长期护理保险基金中列支。 (一)经办机构职责 1.配合行政部门制定经办流程与管理办法; 2.负责协调指导第三方机构开展受理失能评估申请、结果报批、待遇核定、护理费用审核(复审)和相关监管等工作; 3.负责长期护理保险计算机信息系统建设和维护工作; 4.负责制定护理服务试点机构协议文本、协议签订及日常监管; 5.负责结算拨付护理费用; 6.负责长期护理保险基金核算; 7.负责宣传培训等工作。 (二)第三方机构职责。第三方机构应组建长期护理保险经办评定服务专业机构,承担以下工作: 1.受理失能评估的申请,保管业务档案; 2.组织失能评估专业人员开展现场评定工作,负责对评定结果报批、备案、公布及反馈; 3.负责定点服务机构申请受理、组织现场审核及结果汇总、报批与公示; 4.负责对定点服务机构的护理服务进行日常检查; 5.负责对享受长期护理保险待遇的失能人员基本情况进行日常检查; 6.负责对定点服务机构上传的护理费用进行初审; 7.负责、协助对失能评估专业人员进行统一培训和管理; 8.负责开展长期护理保险政策宣传、培训与咨询。 经办机构未委托第三方机构承办期间,本细则规定的第三方机构职责由经办机构承担。 八、基金管理 长期护理保险基金管理应按照基本医疗保险等其他社会保险基金的管理要求执行。县财政部门和经办机构应按规定分别开设长期护理保险基金子账户和支出户,用于长期护理保险基金的收支管理。 九、其他规定 (一)本细则由县长期护理保险领导小组办公室负责解释。 (二)本细则自发布之日起施行。 天台县人力资源和社会保障局办公室 2018年10月8日印发
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